Как в
действительности работает новая система ОМС в Самаре
Вот уже год как
в России вступили в силу новшества, направленные на повышение качества оказания
медицинских услуг. ФЗ РФ от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ
«Об обязательном медицинском страховании» прописано, что действовать они должны
вне зависимости от места жительства или пребывания граждан РФ. Однако на деле
возникает масса ситуаций, когда новая система дает сбой. Почему это происходит,
и в каких случаях можно отстаивать свои права? «Народная трибуна» попыталась
найти ответы на эти вопросы.
После вступления
в силу нового закона об ОМС граждане, приехавшие в Самарскую область из других
регионов страны, больше не должны сталкиваться с трудностями при получении
медицинских услуг. Теперь, когда Правила обязательного медицинского
страхования, утвержденные Минздравсоцразвития РФ, стали едиными для всех
субъектов РФ, никакие территориальные особенности не могут на них повлиять.
Более того, с мая этого года на территории страны были введены единые полисы
ОМС, которые больше не придется менять при смене страховой компании. «В
соответствии с этими правилами гражданин получил реальное право на выбор
медицинского учреждения, где он хочет получать услуги, - утверждает
исполнительный директор территориального фонда обязательного медицинского
страхования Самарской области Виктор Мокшин. « Это же касается и выбора или
замены страховой компании. Раньше за работающего гражданина этот выбор делал
работодатель, а за детей, пенсионеров и других неработающих лиц - органы исполнительной
власти», - добавляет заместитель секретаря куйбышевского райотделения «Единой
России» Алексей Вейман.
Выходит,
что теперь можно не бояться, что при приступе острой боли вам откажут в
медицинской помощи только потому, что вы находитесь далеко от дома? Обязаны
помочь, да еще и бесплатно, полис-то стал единым! Представьте другой случай:
например, вас не устраивает близлежащая поликлиника, и вы смело можете
открепить свой полис и прикрепиться туда, где качество услуг, на ваш взгляд,
выше.
Но
как бы не так! Сняться с учета вы можете легко — в регистратуре это не займет у
вас и пары минут. Однако следующий шаг - зарегистрироваться в удобной для вас
клинике — может занять намного больше времени. Так, например, случилось с нашим
корреспондентом, который захотел прикрепиться к ведомственной Железнодорожной
поликлинике. «Извините, но у нас нехватка мест, - пояснила сотрудница
регистратуры. - Всех мы к себе прикрепить не можем».
Увы,
такой поворот событий не редкость. «Да, гражданин вправе обратиться к администрации
поликлиники, которую он решил для себя выбрать, - продолжает Виктор Мокшин. -
Но решение о прикреплении на амбулаторное обслуживание принимает администрация
медицинского учреждения, исходя из своих возможностей». Проще говоря, решение
прикреплять вас к поликлинике или нет остается за медиками. И этот пункт
оговорен в федеральном законе об ОМС. «Если человеку станет плохо, он может
обратиться в любое медицинское учреждение, находящееся поблизости, - поясняет
главный врач ММУ городской поликлиники №15 Лидия Федосеева. – И ему не имеют
права отказать в бесплатной медицинской помощи. А вот прикрепление на
постоянное обслуживание уже другой вопрос, в котором надо учитывать много
тонкостей, поэтому последнее слово остается за руководством поликлиники».
При
таких нововведениях логично предположить, что среди медицинских учреждений
должна повыситься конкуренция. «Когда к обслуживанию пациентов допустят частные
клиники, работающие по системе ОМС, врачам муниципальных поликлиник придется
научиться работать на качественно ином уровне, - говорит главный врач ММО
«Городская поликлиника №1» Лидия Бальзамова. - Увы, поликлиники к этому еще не
готовы. Но со временем им придется этому учиться, чтобы не потерять своих
пациентов».
С
другой стороны, если врач будет перегружен больными, он физически не сможет
квалифицированно помочь всем пациентам. И тогда понадобятся дополнительные
вакансии. «Руководители поликлиник, в которые чаще обращаются больные,
вынуждены будут принимать меры по привлечению дополнительных специалистов,
совершенствованию лечебно-диагностического процесса, - уверен Виктор Мокшин. -
Но при этом у этих медицинских организаций появятся и необходимые средства,
которые они получат за дополнительно пролеченных больных».
Другое
дело, что, прикрепляясь к поликлинике, находящейся далеко от дома, пациент сам
лишает себя части своих прав, предусмотренных ОМС. В частности, возможности
вызвать врача на дом, напоминает заместитель секретаря куйбышевского
райотделения «Единой России» Алексей Вейман.
Допблок
Заставьте
свой полис работать на вас
В
настоящий момент в перечень страховых медицинских организаций, осуществляющих
деятельность в сфере ОМС на территории Самарской области, включены семь страховых
медицинских организаций. Это региональные ОАО СК «АСКОМЕД», ЗАО «СК
«Самара-Мед», ООО МСК «АСКО-ВАЗ», ЗАО СК «Альянс-Мед» и три филиала федеральных
- ЗАО «МАКС-М», ЗАО СК «Согласие-М» и ООО «СК «Ингосстрах-М». Все они имеют
соответствующие лицензии и наделены всеми правами и обязанностями страховых
медицинских организаций, предусмотренными ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в РФ» и «Правилами ОМС»,
утвержденными приказом Минздравсоцразвития №158н от 28.02.2011, в том числе по
выдаче полисов ОМС единого образца. Адреса, фамилии и имена руководителей можно
уточнить на сайте ТФОМС Самарской области (www.samtfoms.ru).
Кроме того, с 1 января 2012 года в этот перечень будет добавлена еще одна
страховая медицинская организация - представительство ЗАО «СМО «Спасение».
В соответствии с Законом об ОМС выбор
страховой медицинской организации для получения медицинского полиса гражданин
должен сделать лично. При этом неплохо уточнить, как именно та или иная
страховая компания сможет обеспечить ваши права на получение бесплатной
медицинской помощи. Не пожалейте времени - обратитесь в пару-тройку страховых
компаний и задайте специалистам вопросы о защите прав, узнайте - есть ли в
компании возможность круглосуточной консультативной помощи своим застрахованным,
рекомендует Алексей Вейман.
Если вы не против получать
амбулаторно-поликлиническую помощь по месту жительства, то оповещать об этом
свою родную поликлинику смысла нет, так как вы и так за ней «закреплены».
Вместе с тем, в соответствии с Законом об ОМС (ст. 16), каждое застрахованное
лицо имеет право:
1). на выбор медицинской организации из
числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС в соответствии с
законодательством РФ;
2). на выбор врача путем подачи
заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской
организации в соответствии с законодательством РФ.
Статьей
21 «Выбор врача и медицинской организации» ФЗ от 21.11.2011 г. № 323 «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», вступающей в силу с
01.01.2012, предусмотрены право гражданина на выбор медицинской организации в
порядке, утвержденном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти,
и право на выбор врача с учетом согласия врача. Другими словами, если гражданин
хочет прикрепиться к другой поликлинике или выбрать другого врача, он вправе
это сделать не чаще одного раза в год, подав главному врачу поликлиники
соответствующее заявление. Смена поликлиники, где обслуживается застрахованный
гражданин, проблем для страховых компаний не создаст, так как у страховых
компаний заключены договоры на оказание и оплату медпомощи для застрахованных
ими граждан со всеми медицинскими организациями.
Частные
медицинские клиники также участвуют в системе ОМС, при условии если они
включены в соответствующий перечень.
Полис
ОМС гарантирует застрахованному гражданину право на бесплатное оказание им
медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового
случая:
а). на всей
территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС;
б). на
территории субъекта РФ, в котором выдан медицинский полис, в объеме,
установленном территориальной программой ОМС.
Поэтому, если услуга, необходимая
пациенту, входит в программу ОМС, то она должна быть оказана гражданину за счет
средств ОМС в полном объеме. Если же гражданин не удовлетворен тем, как ему
оказана медицинская помощь, то он имеет право обратиться в ту страховую
медицинскую компанию, которая выдала ему полис. Обращаться в страховую компанию
следует и в случае, если вы не уверены, что платная услуга, которую вам
предлагает медучреждение, законна.
По своей сути страховые медицинские
компании выступают для застрахованных ими граждан в качестве адвокатов. Именно
страховые компании могут провести и экспертизу оказания медпомощи, а также
вернуть деньги, если больница незаконно взяла их с пациента. Также за страховой
компанией остается право подать в суд на больницу, если лечение принесло их
клиенту вред. Отказ от рассмотрения жалоб застрахованных, равно как и нарушение
сроков рассмотрения этих жалоб, чревато для страховых компаний штрафом со
стороны Территориальный фонд ОМС. К слову, сюда гражданин вправе обратиться,
если он по каким-то причинам не удовлетворен, как отнеслась к его жалобе
страховая компания. В ТФОМС работает отдел защиты прав застрахованных,
специалисты которого готовы рассмотреть любое заявление гражданина,
организовать проведение повторной экспертизы качества с привлечением внештатных
экспертов и обеспечить права граждан на получение бесплатной помощи в рамках
программ ОМС.
Дмитрий Алексеев